A C. difficile baktériumnak csak a toxintermelő törzsei okoznak megbetegedést. A toxintermelő C. difficile tünetmentesen is jelen lehet egyes emberek bélmikrobiomjában (köznapi nevén: a bélflóra részeként), illetve spóra formájában a kórházi vagy más egészségügyi ellátási környezetből újonnan is bekerülhet az egyén szervezetébe.

Tünetekkel járó fertőzés (CDI) leggyakrabban akkor alakul ki, amikor a bélmikrobiom egyensúlya antibiotikum-kezelés következtében felborul, és a bélben már jelen lévő vagy oda újonnan bekerülő toxintermelő C. difficile elszaporodik. A CDI kialakulásának kockázatát a savcsökkentő kezelés is növelheti, mivel az gyengíti a gyomorsav természetes védőhatását a tápcsatornán keresztül a szervezetbe jutó kórokozókkal szemben.

A CDI súlyossága az enyhe hasmenéstől az életveszélyes vastagbélgyulladásig terjedhet. A CDI elsősorban idősebb embereknél fordul elő, mivel náluk gyakoribbak a fertőzés kialakulását elősegítő kockázati tényezők, míg 2 éves kor alatt – a baktérium gyakori tünetmentes jelenléte ellenére – jellemzően nem okoz megbetegedést. A CDI további jellegzetessége, hogy egy sikeresen kezelt fertőzést követően viszonylag gyakran ismét kialakulnak a fertőzés tünetei (ún. visszatérő CDI). A kórházi-járványügyi felügyeleti rendszerek elsősorban az újonnan kialakult, egészségügyi ellátással összefüggő CDI esetekre fókuszálnak.

A CDI fennállásának igazolása elsősorban a beteg hasmenéses székletének mikrobiológiai vizsgálatával történik, ezért fontos intézményi mutató a toxintermelő C. difficile kimutatása céljából vett székletminták száma és annak betegforgalomra vetített aránya. (Lehetséges, de sokkal ritkábban alkalmazott diagnosztikus módszer a kolonoszkópos vizsgálat és a kórszövettani vizsgálat.) A CDI kezelésére olyan antibiotikumokat alkalmaznak, amelyek kifejezetten a C. difficile ellen hatnak, de visszatérő esetekben székletmikrobiom-transzplantáció is szóba jöhet.

A CDI kialakulásának megelőzésében kiemelt szerepe van az antibiotikumok megfontolt alkalmazásának. Mivel a C. difficile egy spóraképző baktérium, a kórházon belüli terjedés megállítása célzott intézkedéseket igényel. Ilyen például a CDI-vel érintett beteg környezetének és az általa használt fürdő-WC-nek spóraölő hatású környezetfertőtlenítőszerrel történő fertőtlenítése, illetve alkoholos kézbedörzsölés helyett (amely a spórát nem pusztítja el, csak a baktériumot) szappannal és meleg vízzel történő kézmosás az egészségügyi dolgozók és a CDI-vel érintett betegek részéről.

A CDI egy enterális, tehát az emésztőrendszert érintő fertőzés. Akkor alakul ki, amikor a bélrendszerben tünetmentes hordozás formájában már jelen lévő, vagy a környezetből – jellemzően spóra formájában, szájon át – a szervezetbe jutó toxintermelő Clostridioides difficile baktérium számára kedvező körülmények alakulnak ki. Ekkor a Clostridioides difficile elszaporodik a vastagbélben, toxint vagy toxinokat kezd termelni (lehetségesen A, B és/vagy binary toxint), amelyek károsítják a vastagbél nyálkahártyáját és ezáltal gyulladást okoznak. Amennyiben antibiotikum alkalmazása vezet CDI kialakulásához, a tünetek az antibiotikum kezelés alatt, de annak befejezését követően is kialakulhatnak.

A fertőzés legtöbbször enyhe vagy középsúlyos lefolyású; a súlyos, gyorsan romló (ún. fulmináns) forma ritka. Enyhébb esetben elsősorban vizes, akár zöldes vagy sárgás színű hasmenés, hasi érzékenység vagy görcs jelentkezik. (Hasmenésnek minősül, ha a beteg egy 24 órás periódus alatt legalább 3x szokatlanul laza vagy híg székletet ürít.) Súlyosabb fertőzésben a hasmenés gyakoribbá válhat, erősebb hasi fájdalom, láz, étvágytalanság és kiszáradás is kialakulhat. A legsúlyosabb esetekben kiterjedt, álhártyás vastagbélgyulladás (ún. pseudomembranózus kólitisz), a bélműködés leállása vagy a vastagbél kóros kitágulása (ún. toxikus megakolon) alakulhat ki, amely életveszélyes állapotot jelenthet.

A CDI elsősorban az antibiotikum kezelésben részesülőket, a 65 év felettieket, valamint a kórházi vagy hosszú ápolási idejű ellátásban részesülő betegeket veszélyezteti. Az antibiotikumok megváltoztathatják a normál bélmikrobiom (köznapi nevén bélflóra) összetételét, ezáltal csökkenthetik annak a toxintermelő C. difficile elszaporodását gátló hatását. A gyomorsavcsökkentő kezelés, különösen a protonpumpagátlók alkalmazása szintén összefügghet a CDI magasabb kockázatával. A kockázatot növelhetik továbbá a súlyos alapbetegségek, az immunrendszer működését gyengítő állapotok vagy kezelések, valamint a korábban lezajlott CDI.

Idősebb korban nagyobb eséllyel van jelen együttesen több CDI kockázati tényező, például a súlyosabb és/vagy többes alapbetegségek, a szervezet védekezőképességének kedvezőtlen változása, a gyakoribb antibiotikum kezelés, tartós savcsökkentő kezelés, kórházi ellátás vagy hosszú ápolási idejű intézményben történő ellátás. Fontos azonban, hogy a kockázati tényezők fennállása önmagában nem indokolja a toxintermelő C. difficile jelenlétének vizsgálatát: CDI szempontjából tünetmentes személyeknél rutinszerűen nem javasolt mikrobiológiai vizsgálatot kezdeményezni sem kórházi, sem más körülmények között.

Bár számos antibiotikum alkalmazását összefüggésbe hozták a CDI kialakulásával, egyes antibiotikumok alkalmazása jelentősen nagyobb kockázattal jár. Ezek közé tartozik a

• klindamicin,

• fluorokinolonok (pl. ciprofloxacin, levofloxacin),

• 3. és 4. generációs cefalosporinok (pl. ceftriaxon, cefepim),

• széles-spektrumú penicillin kombinációk (amoxicillin-klavulánsav, piperacillin-tazobaktám),

• karbapenemek (pl. meropenem)

Ezeknek az antibiotikumoknak egy részét nem csak a kórházi (fekvőbeteg) ellátásban, hanem a sürgősségi betegellátásban is alkalmazzák, valamint a háziorvosi és a fogorvosi ellátás keretében is gyakran felírják a betegek számára.

Hasmenéses betegnél a tünetek, előzmények és kockázati tényezők alapján merül fel a CDI gyanúja. A hasmenéses székletmintából a C. difficile jelenlétét és toxintermelő képességét vizsgálják. Gyorsteszttel a baktériumra jellemző antigén (GDH) és az A- és B-toxin mutatható ki; tenyésztéssel a baktérium izolálható, majd toxintermelő képessége vizsgálható; molekuláris módszerrel (pl. PCR) a toxintermelésért felelős gének jelenléte igazolható. A CDI endoszkópiával is diagnosztizálható, ha a vastagbélben jellegzetes elváltozás, pl. álhártyás vastagbélgyulladás látható. Az endoszkópia, kolektómia vagy boncolás során nyert szövetminta jellegzetes szövettani képe szintén igazolhatja a diagnózist.

Elsőként felülvizsgálják a beteg által szedett antibiotikumokat; és ha valamelyik már nem indokolt, annak adását leállítják. Amennyiben az antibiotikum továbbra is szükséges, a kezelőorvos mérlegelheti annak módosítását vagy más készítményre történő cseréjét. A CDI kezelése függ a fertőzés súlyosságától, valamint attól, hogy első vagy visszatérő fertőzésről van-e szó. C. difficile elleni célzott antibiotikum kezelésként alkalmazható pl. vancomycin, fidaxomicin vagy bizonyos (enyhe) esetekben metronidazol. Visszatérő vagy a célzott antibiotikum kezelésre nem reagáló CDI esetén szóba jöhet a székletmikrobióta-transzplantáció. Súlyos, szövődményes esetekben sebészi beavatkozás lehet indokolt.

A középsúlyos és súlyos CDI esetében merül fel szövődmények kialakulásának lehetősége. Nagyfokú hasmenés esetén kiszáradás és elektrolitzavar alakulhat ki, illetve ennek következtében keringési és veseműködési zavar. A vastagbélgyulladás előrehaladtával a bélműködés leállása (ileusz), a vastagbél kóros kitágulása (toxikus megakolon), illetve a bélfal átfúródása (perforáció) is bekövetkezhet. Súlyos CDI következtében szepszis is kialakulhat, amely többszervi elégtelenséghez vezethet. A legsúlyosabb esetek halálos kimenetelűek lehetnek.

A CDI fertőző betegség, amely elsősorban a C. difficile spórái révén terjed. A spórák a széklettel kerülnek a környezetbe, majd jellemzően szennyezett kéz, tárgyak, eszközök vagy felületek közvetítésével juthatnak egy másik ember szervezetébe. A kórházi terjedésben különösen fontos szerepet játszik az egészségügyi dolgozók szennyezett keze, valamint az, hogy a spórák hosszú ideig fennmaradhatnak a CDI-ben szenvedő beteg környezetében, például a WC felületein vagy a használati tárgyakon (pl. mosdatótál). Emellett az enterális szondatáplálás és a gasztrointesztinális endoszkópos vizsgálatok is szerepet játszhatnak a C. difficile kórházon belüli terjedésében.

A megelőzésben nagy jelentőségű az antibiotikumok kizárólag indokolt és megfelelő alkalmazása, mivel ezek megzavarhatják a bélmikrobiom egyensúlyát, elősegítve a toxintermelő C. difficile elszaporodását a bélben. A kórházi terjedés megakadályozásában kiemelt szerepe van a kézhigiénének. A C. difficile spóráit az alkoholos kézfertőtlenítő nem pusztítja el; alapos, szappannal és vízzel történő kézmosás szükséges, amely mechanikusan eltávolítja a spórákat a kézről. A betegek számára ez különösen WC-használat után és étkezés előtt fontos. Emellett a CDI-s beteg környezetében lévő felületek megfelelő tisztítása és spóraölő hatású környezetfertőtlenítő szerrel történő fertőtlenítése is szükséges.

Ha kórházi ellátást, különösen antibiotikum kezelést követően a hazabocsátott betegnél hasmenés vagy más, CDI-re utaló hasi panasz jelentkezik, mielőbb orvoshoz kell fordulni. Fontos jelezni az orvosnak a közelmúltban történt kórházi kezelést és a korábbi antibiotikum alkalmazást is. Különösen fontos az orvosi ellátás, ha a hasmenés gyakori vagy tartós, illetve láz, erős hasi fájdalom, jelentős gyengeség vagy kiszáradás jelei társulnak hozzá. Súlyos állapotra utaló tünetek esetén sürgős orvosi ellátás szükséges.

A CDI sikeres kezelését követően a fertőzés tünetei ismét jelentkezhetnek, ezt nevezik visszatérő (recidív) CDI-nek. Járványügyi szempontból az az eset minősül visszatérő CDI-nek, ha az újabb CDI epizód az előző CDI epizód kezdetét követő 2 héten túl, de 8 héten belül jelentkezik. A visszatérést okozhatja az előző fertőzésért felelős toxintermelő C. difficile törzs ismételt elszaporodása, de egy új toxintermelő C. difficile törzzsel történő fertőződés is. E két lehetőség elkülönítésére rutinszerűen nem végeznek vizsgálatot (ún. mikrobiológiai tipizálást), ugyanakkor új hasmenéses epizód esetén a toxintermelő C. difficile jelenlétének laboratóriumi igazolása ismét szükséges a diagnózishoz.

A kórházak CDI adatai önmagukban nem alkalmasak az intézmények közvetlen összehasonlítására. Az esetszámot és az incidenciát számos tényező befolyásolja, pl. az intézmény típusa és ellátási profilja, az ellátott betegek száma, életkora, alapbetegségei és egyéb jellemzői, a korábbi antibiotikum kezelés. Jelentős hatása van a diagnosztikai gyakorlatnak is: ahol gyakrabban és megfelelő indikációval végeznek székletvizsgálatot, több CDI esetet ismerhetnek fel. Ezért a magasabb esetszám vagy incidencia önmagában nem feltétlenül jelent kedvezőtlenebb járványügyi helyzetet. Mindezek mellett adott intézmény adatát legfeljebb az azonos típusú intézmények adatainak eloszlásához érdemes viszonyítani.

A kockázatkiigazítás során a kórházak EEÖF adatait az intézmények és/vagy az ellátott betegek közötti különbségek figyelembevételével hasonlítják össze. Erre többféle, eltérő megközelítésű és validitású módszerek léteznek, amelyek pl. adminisztratív vagy finanszírozási, vagy célzottan gyűjtött intézményi, klinikai és járványügyi adatokra épülhetnek. Kockázatkiigazított mutató például a SIR, amely a bejelentett fertőzések számát az alkalmazott modell alapján várható fertőzésszámhoz viszonyítja. Az eredmény és az abból levonható következtetés függ az alkalmazott módszertől, ezért értelmezéskor figyelembe kell venni a módszer erősségét és korlátait, valamint a felhasznált adatok minőségét.

A Clostridioides difficile baktérium által okozott, leggyakrabban hasmenéssel és vastagbélgyulladással járó fertőzés.

Spóraképző, anaerob baktérium, amely tünetmentesen is jelen lehet a bélrendszerben, de toxintermelő változatai (törzsei) megbetegedést is okozhatnak.

A Clostridioides difficile toxintermelő törzsei A- és B- toxint termelhetnek, amelyek károsítják a vastagbél nyálkahártyáját, gyulladást és ennek következtében tüneteket, pl. hasmenést, hasi érzékenységet vagy görcsöt okozhatnak. A toxinok vagy az azokat kódoló gének székletmintából történő kimutatása a CDI laboratóriumi diagnosztikájának része.

A Clostridioides difficile baktérium ellenálló, nyugalmi formája. Kedvezőtlen körülmények között a baktériumsejt aktív, szaporodásra képes (ún. vegetatív) formája spórát képezhet, amely a környezetben hosszú ideig életképes maradhat. Kedvező körülmények között a spóra kicsírázik, és ismét aktív, szaporodásra képes vegetatív baktériumsejtté alakul.

A bélrendszerben élő mikroorganizmusok összessége, amelynek összetétele egyénenként eltérő. Többek között szerepet játszik az emésztésben, az immunrendszer működésében, és gátolja egyes kórokozók, többek között (amennyiben aktuálisan jelen van) a toxintermelő Clostridioides difficile bélrendszerben történő elszaporodását.

Egészséges donor székletéből származó mikroorganizmusok bejuttatása a beteg bélrendszerébe a bélmikrobiom egyensúlyának helyreállítása céljából. A visszatérő CDI kezelésének egyik lehetséges módja.

Az adott időszakban (általában naptári év során) újonnan kialakult és bejelentett CDI esetek száma az intézmény(ek)ből kibocsátott betegek számához viszonyítva (újonnan kialakult CDI esetek összes száma / kibocsátások összes száma x 10.000).

Az adott időszakban (általában naptári év során) újonnan kialakult és bejelentett CDI esetek száma az intézmény(ek)ben ellátott betegek ápolási napjaihoz viszonyítva (újonnan kialakult CDI esetek összes száma / ápolási napok összes száma x 100.000).

Egy meghatározott időszakban előforduló új fertőzés-esetek számát viszonyítja a fertőzés kockázatának kitett népességhez (pl. kibocsátott betegek száma).

Egy meghatározott időszakban előforduló új fertőzés-esetek számát viszonyítja a népesség fertőzési kockázatnak kitett idejéhez (pl. ápolási napok száma).

Az adott időszakban mikrobiológiai vizsgálatra küldött székletminták száma a betegforgalomhoz viszonyítva, jellemzően 1000 ápolási napra számítva. A mutató a CDI felismerését befolyásoló diagnosztikai aktivitás egyik jelzője.

A betegek fekvőbeteg-ellátásban töltött idejének egysége. Az összes ápolási nap azt fejezi ki, hogy az intézmény betegei egy adott időszakban együttesen hány napot töltöttek fekvőbeteg-ellátásban. (Egy beteg 5 ápolási napja 5 ápolási nap; öt beteg 1 ápolási napja szintén 5 ápolási nap.)

Az adott időszakban az intézmény(ek)ből elbocsátott (pl. otthonába vagy bentlakásos szociális otthonba bocsátott vagy más fekvőbeteg-ellátó intézménybe áthelyezett) vagy az intézmény(ek)ben elhunyt betegek/ellátási esetek száma.

A „saját” intézményben szerzett CDI esetén a fertőzés kialakulása az adott intézményben történt egészségügyi ellátással hozható összefüggésbe. Behurcolt esetben a beteg CDI-je már felvételkor fennáll és annak eredete korábbi, más intézményben történt ellátáshoz köthető.

Az intézmény által jelentett fertőzésszám és az alkalmazott kockázatkiigazítási (statisztikai) modell alapján várható fertőzésszám hányadosa. A várható fertőzésszám meghatározása történhet a betegek kockázati tényezői (közvetlen kockázati mérőszám) alapján, vagy ún. helyettesítő kockázati mérőszám (pl. a fekvőbeteg-ellátás finanszírozási kategóriái, azaz a Homogén Betegség Csoportok (HBCs)) alapján. Az 1-hez közeli SIR érték azt jelzi, hogy a jelentett fertőzésszám megfelel a várhatónak. Az 1-nél nagyobb, illetve kisebb hányados a várhatónál nagyobb, illetve kisebb jelentett fertőzésszámot jelez. A mutató így – az alkalmazott modellben figyelembe vett tényezők erejéig - megmutatja, hogy az intézmény által jelentett fertőzésszám hogyan viszonyul a várható értékhez.

Az ellátási esetek olyan osztályozási rendszere, amely a fő betegség (egyes esetekben a társbetegségek és szövődmények figyelembevételével) valamint a jelentősebb beavatkozások (pl. műtétek, daganat ellenes kezelés) alapján az eseteket olyan csoportokba rendezi, amelyeknek az ellátási költsége és klinikai tartalma is hasonló. Néhány példa a csoportokra:

• Ajak-, szájpadhasadék műtétei

• Légzőszervi daganatok

• Szövődményes gyomor-bél fekélyek

A fertőzési kockázat szempontjából különböző betegek aránya egy kórház ellátott betegei között. Pontosan csak akkor értelmezhető, ha megadjuk, hogy milyen kockázati tényezőket veszünk figyelembe. Ha pl. csak a dohányzást, akkor az eset-összetétel azt jelenti, hogy milyen arányban voltak dohányosok a kórház betegei között. Valójában számos tényező befolyásolja a fertőzési kockázatot, ezeknek mindig csak egy részére vonatkozóan állnak rendelkezésünkre adatok.

Az Európai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ (ECDC) által kiadott intézménytípus besorolás hivatalos hazai adaptációja alapján a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmények öt típusba sorolhatóak: első szintű, második szintű, harmadik szintű, és specializált aktív ellátást nyújtó intézmények, valamint a krónikus ellátást nyújtó intézmények. Az első szintbe jellemzően az alapszakterületeken fekvőbeteg-szakellátást nyújtó, nem oktató kórházak; a második szintbe jellemzően a jól differenciált, több szakterületen fekvőbeteg-szakellátást nyújtó oktató kórházak, míg a harmadik szintbe a központi vagy regionális fekvőbeteg-szakellátást biztosító kórházak vagy egyetemi klinikák kerültek.
Az egészségügyi szolgáltatók intézménytípus szerinti besorolása

Egy adott évben egy adott kórházban tapasztalt értéket mindig befolyásolja a véletlen ingadozás is: ha a valóságban 1% a fertőzési kockázat, az sem jelenti, hogy 1000 betegből pontosan 10 fog megfertőződni, lehet 9 vagy 11, kevésbé valószínűen 8 vagy mondjuk 13 is. (Ugyanúgy, ahogy egy szabályos pénzérmét 10-szer feldobva sem mindig pontosan 5 fejet kapunk.) Fordítva pedig ez azt jelenti, hogy ha 10 fertőzés van az 1000 betegből, akkor sem biztos, hogy pontosan 1% a valódi kockázat – lehet 0,9%, vagy épp 1,3% is. A konfidenciaintervallum kifejezi, hogy milyen valódi értékek kompatibilisek a tapasztalt értékkel a véletlen ingadozásra tekintettel. (Ez precízen azt jelenti, hogy mik azok az értékek, amiktől nem szignifikáns a tapasztalt érték eltérése. A 95%-os megbízhatóság azt jelenti, hogy ezt 5%-os szignifikanciaszinten értjük.)

Egy adott évben egy adott kórházban tapasztalt értéket mindig befolyásolja a véletlen ingadozás is: ha a valóságban 1% a fertőzési kockázat, az sem jelenti, hogy 1000 betegből pontosan 10 fog megfertőződni, lehet 9 vagy 11, kevésbé valószínűen 8 vagy mondjuk 13 is. (Ugyanúgy, ahogy egy szabályos pénzérmét 10-szer feldobva sem mindig pontosan 5 fejet kapunk.) Fordítva pedig ez azt jelenti, hogy ha 10 fertőzés van az 1000 betegből, akkor sem biztos, hogy pontosan 1% a valódi kockázat – lehet 0,9%, vagy épp 1,3% is. A szignifikáns eltérés egy adott értéktől azt jelenti, hogy a tapasztalt érték annyira eltér, hogy azt mondjuk, hogy ez az eltérés már jó eséllyel nem tudható be a véletlen ingadozásnak. (Ez alatt precízen azt értjük, hogy olyan messzi tartományba esik, amely tartományba esés valószínűsége már csak nagyon alacsony – tipikusan 5% – lenne akkor, ha valójában nincs eltérés; ez a valószínűség a szignifikanciaszint.)

Egy nagyság szerint sorba rendezhető adatsorban a középső érték: az a szám, aminél ugyanannyi kisebb érték van az adatsorban, mint ahány nagyobb.

Az alsó kvartilis egy nagyság szerint sorba rendezhető adatsornak az alsó negyedelőpontja: az az érték, ami alá az adatok egynegyede esik (így háromnegyede fölé). A felső kvartilis a háromnegyedelőpont: az az érték, ami alá az adatok háromnegyede esik (így fölé csak az egynegyede).

Az alsó és felső kvartilis távolsága; ebből következően az interkvartilis terjedelem az adatok középső 50%-át tartalmazza.

A medián és a kvartilis fogalmának általánosítása: a percentilis tetszőleges osztópont; például a 90. percentilis az az érték, amire igaz, hogy az adatok 90%-a van alatta, és 10%-a felette.